Em 2018, no documento Atenção primária e sistemas universais de saúde: compromisso indissociável e direito humano fundamental, elaborado a partir de contribuições de um grupo de trabalho de pesquisadores da Fiocruz, com aportes da Câmara Técnica de Atenção Básica do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e aprovado como resolução pelo CNS (Fiocruz/CNS, 2018), discutimos as interconexões entre atenção primária à saúde, sistemas universais e direito à saúde.[1]

Retomo aqui este documento, argumentando que o melhor caminho para a cobertura universal é a construção de sistemas públicos universais. Há robusta evidência de que sistemas públicos universais, gratuitos e de financiamento fiscal são superiores em qualidade, eficiência e equidade quando possuem como pilares: a organização de uma Atenção Primária à Saúde (APS)  integral, a prestação e o financiamento predominantemente públicos e uma efetiva regulação do Estado para a garantia do acesso universal e igualitário.

A Constituição Federal brasileira de 1988 reconhece a conexão do desenvolvimento econômico e social e das condições ambientais na determinação do processo saúde-doença e na promoção da saúde. Estabelece “saúde como direito de todos e dever do Estado”, com a criação de um sistema público universal de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS), que há 30 anos busca cumprir com os princípios de universalidade, integralidade, equidade e participação social.

O melhor caminho para a cobertura universal é a construção de sistemas públicos universais

Alinha-se, assim, ao espírito da Declaração de Alma Ata de 1978 sobre Atenção Primária à Saúde (APS) que convocou os governos a implementar a APS como parte de um sistema nacional de saúde integral e em coordenação com outros setores, para enfrentar os determinantes econômicos, sociais e ambientais da saúde, mobilizando vontade política e recursos e incentivando a participação social.

A declaração de Alma Ata é um marco internacional de uma abordagem de atenção primária à saúde integral com seus princípios e compromissos com justiça social, a saúde para todos e a superação das desigualdades sociais entre países e no interior dos países. Nestes quarenta anos, são inegáveis os avanços em prol do direito à saúde, mas se evidenciam novos desafios com a persistência das desigualdades sociais, mudanças demográficas e epidemiológicas, transformações tecnológicas, ameaças ambientais e climáticas.

Antes de tudo, precisamos ter claro de qual APS estamos falando. Na experiência internacional são observadas diferentes concepções de APS que estão sempre em tensão e subentendidas no debate internacional sobre o direito à saúde e no debate nacional sobre a universalidade e integralidade do SUS.

Nestes quarenta anos [desde Alma Ata], são inegáveis os avanços em prol do direito à saúde, mas se evidenciam novos desafios com a persistência das desigualdades sociais, mudanças demográficas e epidemiológicas, transformações tecnológicas, ameaças ambientais e climáticas

Uma imprecisão conceitual que permite abarcar iniciativas com propósitos muito distintos. Jairnilson Paim observa que dadas essas dubiedades, a APS pode ser considerada quase uma “receita para todas as estações”  (Paim, 2012; Giovanella e Almeida, 2018). Não há uniformidade de abordagens para atenção primária à saúde (APS): seletiva, de primeiro nível, integral, filosofia?

Em países periféricos foi implementada uma APS seletiva: um programa seletivo com cesta restrita de intervenções custo efetivas, limitada à atenção materno-infantil e doenças infecciosas, focalizada em populações em pobreza extrema, preconizada por agências multilaterais como o Banco Mundial.

Essa abordagem, supostamente interina, difundida também pelo Unicef, suscitou debates sobre se seria complementar ou estaria em contradição com Alma Ata. Embora o conjunto de ações proposto integre serviços de APS, sua implementação como programa isolado, de baixa resolutividade com responsabilização governamental apenas por cesta restrita de baixo custo, levou Mario Testa a perguntar-se: seria uma atenção primária ou primitiva da saúde? Uma medicina pobre para pobres? (Testa, 1992).

Acompanhando reformas neoliberais de ajuste estrutural nos anos 1990, a APS seletiva foi aplicada em países periféricos em contradição com o ideário de equidade e saúde como direito universal da Carta de Alma-Ata.

Em países periféricos foi implementada uma APS seletiva: um programa seletivo com cesta restrita de intervenções custo efetivas, limitada à atenção materno-infantil e doenças infecciosas, focalizada em populações em pobreza extrema, preconizada por agências multilaterais como o Banco Mundial.

Outra abordagem de APS se dá como atenção ambulatorial de primeiro nível, entendida como os serviços de primeiro contato do paciente com o sistema de saúde direcionada a cobrir as afecções mais comuns e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população, incluindo amplo espectro de serviços clínicos e, por vezes, ações de saúde pública, presente nos sistemas universais de proteção social à saúde. Não é seletiva, pois não se restringe a um pacote mínimo de ações nem ao primeiro nível, pois está articulada a um sistema universal de base solidária, como em diversos países europeus. Em geral, apresenta-se como atenção individual centrada em médicos generalistas ou com especialidade em medicina de família e comunidade e sendo pouco frequente a atuação em equipe multiprofissional, e pode ser considerada como atenção primária médica.

Não obstante ser o serviço de primeiro contato e porta de entrada preferencial, que garante atenção oportuna e resolutiva, é também atributo imprescindível da APS integral no SUS. Cumpre em parte com os atributos de APS abrangente: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenação e foco na família. Carece, no entanto, de uma abordagem territorial com ação comunitária, enfoque intersetorial e participação social.

Na Carta de Alma Ata, a APS é concebida como estratégia para organizar os sistemas de atenção à saúde e para a sociedade promover a saúde. Uma concepção denominada de APS integral na tradição da medicina social latino-americana. Entre seus princípios destaca-se:

- a garantia de acesso universal com base nas necessidades de saúde e uso de tecnologias apropriadas e efetivas, primeiro ponto de um processo permanente de cuidado, parte de um sistema integrado de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível de onde as pessoas residem e trabalham;

- o imperativo de enfrentar determinantes de saúde, entendendo a saúde como inseparável do desenvolvimento econômico e social, exigindo ação e coordenação intersetorial para a promoção da saúde;

- mediante plena participação social.

Essa concepção de APS integral tem orientado processos emancipatórios na luta pelo direito à saúde dos povos e pode ser entendida também como uma filosofia. É essa concepção de APS integral que defendemos para o SUS. A Estratégia Saúde da Família (ESF), o modelo assistencial de atenção primária do SUS com suas equipes multiprofissionais e enfoque comunitário e territorial, incorpora uma concepção de APS integral como núcleo estruturante e ordenadora da rede de atenção à saúde no SUS.

A ESF tem apresentado, ao longo do tempo, impactos positivos comprovados na saúde da população, com ampliação do acesso aos serviços de saúde em todas as regiões do país, reduzindo desigualdades e promovendo equidade. Estudos evidenciam redução da mortalidade infantil, da mortalidade de menores de cinco anos, de internações por condições sensíveis à APS, de mortalidade por doenças cardiovasculares e redução de desigualdades sociais na mortalidade entre os idosos, entre outros impactos.

No momento, esse modelo exitoso da ESF está ameaçado por um conjunto de iniciativas do atual governo. Desde o golpe em 2016, observam-se ameaças e retrocessos com:

• implantação da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) 2017, com redução do número de agentes comunitários de Saúde por equipe e carga horária dos profissionais (Melo et al, 2018);
• finalização do Programa Mais Médicos (PMM), que voltou a deixar centenas de municípios sem médico;
• criação da Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde (Adaps), serviço social autônomo, pessoa jurídica de direito privado, que deslocou a gestão pública da APS para o âmbito privado no nível federal. A legislação da ADAPS permite a contratação de empresas privadas para a prestação e formação em APS no SUS, promovendo a privatização e mercantilização da atenção básica, o setor de atenção, até o momento, menos mercantil, mais público, e mais eficiente do SUS;
• definição de uma carteira de serviços restrita e centrada no cuidado individual que promove a seletividade;
• mudanças no financiamento que extinguem a prioridade para a ESF, abolem os núcleos de apoio à saúde da família (Nasf), reduzindo a multiprofissionalidade, e que ameaçam a universalidade ao estabelecer como critério para transferências financeiras para municípios o número de cadastros (Giovanella, Franco e Almeida, 2020).

No contexto da pandemia, com a necropolítica do governo federal, negacionismo, ausência de coordenação nacional e militarização do Ministério da Saúde, a potencialidade da abordagem comunitária das mais de 43 mil equipes da ESF e seus mais de 300 mil agentes de saúde atuando, capilarizadas por todo o país, não foi plenamente acionada. Não obstante, a APS no SUS se reinventou, organizou fluxos, readequou processos, incluindo novas formas de cuidado cotidiano à distância por telefone, por WhatsApp, visitas peridomiciliares e articulação com movimentos sociais em defesa da vida nos territórios (Bousquat et al, 2020).

Mesmo reconhecendo as fragilidades da ESF/APS no SUS, intensificadas desde o golpe parlamentar de 2016, não se pode negar a potência das equipes de Saúde da Família atuando, capilarizadas por todo o país: potência que foi desperdiçada pelo MS na pandemia.

Durante a pandemia, o SUS mostrou suas fragilidades, mas também o seu valor. Certamente foi reconhecida  a importância de um sistema público universal gratuito, organizado em rede para acesso aos serviços de saúde necessários.

O direito universal à saúde não pode ser restringido a uma cobertura financeira em saúde como muitas vezes fica subentendido no debate internacional sobre cobertura universal, um termo ambíguo. Na Conferência de Astana, observamos uma subsunção da APS à proposta de cobertura universal em saúde, o que restringe as possibilidades de garantia do direito humano à saúde, conforme definido em Alma Ata.

A cobertura de proteção financeira por meio de seguros privados ou públicos não garante acesso e resulta em diferenciação de cestas de serviços conforme renda. Reduz o papel do Estado à regulação do sistema de saúde, que deixa de ter responsabilidade na provisão dos serviços – privilegia a prestação privada – promovendo a mercantilização da saúde. Reatualiza a APS seletiva, com seus pacotes mínimos que perpetuam as desigualdades sociais, concepção antagônica à APS abrangente de Alma Ata.

Durante a pandemia, o SUS mostrou suas fragilidades, mas também o seu valor. Certamente foi reconhecida a importância de um sistema público universal gratuito, organizado em rede para acesso aos serviços de saúde necessários.

Nas palavras de Sonia Fleury, na proposta de cobertura universal, o conceito de direito à saúde, baseado no princípio igualitário de justiça social, que só pode ser garantido pelo Estado, foi transposto para um princípio de cobertura, isenta de dificuldades financeiras, que introduz a noção da cobrança pela prestação de serviços de saúde por agentes do mercado, correspondente a uma concepção de cidadania restrita da visão liberal.

A proposta de cobertura universal, por sua ênfase apenas na cobertura financeira e pacote restrito de serviços, não foi validada pela Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), que adotou a Saúde Universal, para atender à pressão dos países da América do Sul de incorporar a garantia do direito à saúde e do acesso equitativo a serviços de saúde. A Opas publicou, em 2019, o informe Saúde Universal no Século XXI: 40 anos de Alma Ata, produzido por uma Comissão de Alto Nível presidida, inicialmente, por Michelle Bachelet, ex-presidente do Chile, e subsequentemente por Nestor Mendez, secretário geral adjunto da OEA, e constituída por especialistas, ex-ministros da Saúde, sindicalistas, indígenas, afrodescendentes, LGBTI+ e organismos multilaterais.

O direito universal à saúde não pode ser restringido a uma cobertura financeira em saúde como muitas vezes fica subentendido no debate internacional sobre cobertura universal, um termo ambíguo

O informe formula recomendações e ações para transformação dos sistemas de saúde no sentido da inclusão plena, reconhecendo o direito à saúde como direito humano fundamental, incontestável e irrenunciável. E enfatiza a necessidade de financiamento suficiente e sustentável, que assegure atenção de qualidade conforme necessidades, com investimento público de no mínimo 6% do PIB e alocação de 30% desses recursos na APS. O texto esclarece que o modelo de financiamento deve ser solidário e promover a redistribuição de recursos. Entre as recomendações, destaca-se a responsabilidade ineludível do Estado de garantir o direito à saúde, de organizar sistemas de saúde bem desenhados, com modelos de atenção baseados na Atenção Primária, que enfrentem as profundas iniquidades sociais existentes na região (OPS, 2019).

Na comemoração do dia mundial da cobertura universal, precisamos pleitear por saúde universal: por iniciativas para reduzir as desigualdades no interior dos países e entre os países! A pandemia de Covid-19 evidenciou, mais uma vez, essas profundas desigualdades, expressas na estrondosa desigualdade de acesso às vacinas entre países ricos e países do continente africano, concentrando disponibilidades de imunobiológicos e coberturas naqueles de maior renda.

A pandemia de Covid-19 escancarou as inextricáveis interconexões entre saúde e economia, sociedade e natureza. Esta pandemia é resultado de um colapso na interação entre a sociedade e a natureza com destruição acelerada, desmatamento, deterioração do meio ambiente, mudanças climáticas, determinados pelos processos produtivos, extrativistas, comerciais e de trabalho do capitalismo global, acelerados pelas políticas neoliberais de redução dos direitos sociais e do trabalho, com aprofundamento das desigualdades sociais. Crise que ameaça a existência, a humanidade, a vida na terra.

É hora de defender, com força, a proposta institucional, política e social de sistemas de saúde públicos e universais, orientados por uma visão da epidemiologia crítica da determinação social da saúde e da vida, onde prevalece a concepção de direitos sociais, animais e ambientais, universais em um modelo de desenvolvimento harmônico com a natureza, como nas concepções do bem viver dos povos originários da América Latina.

Convido todas e todos à leitura do documento Atenção primária e sistemas universais de saúde: compromisso indissociável e direito humano fundamental, da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e Conselho Nacional de Saúde (CNS).

* Pesquisadora do CEE-Fiocruz.

O conteúdo desta publicação é de exclusiva responsabilidade do(s) autor(es), não exprimindo, necessariamente, o ponto de vista do Centro de Estudos Estratégicos da Fiocruz.

Referências

Bousquat A, Giovanella L, Medina MG, Mendonça MHM, Facchini LA, Tasca R. Nedel F, Lima JG, Mota PHS, Aquino R. Desafios da Atenção Básica no enfrentamento da pandemia da Covid-19 no SUS. Relatório de Pesquisa. USP, Fiocruz, UFBA, UFPEL, OPAS Brasil. Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde da Abrasco. Rio de Janeiro: Rede de Pesquisa em APS Abrasco. Agosto de 2020. Disponível em:  https://redeaps.org.br/2020/11/30/desafios-da-atencao-basica-no-enfrentamento-da-pandemia-da-covid-19-no-sus-resultados-para-o-estado-do-rio-de-janeiro/ 

Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e Conselho Nacional de Saúde (CNS). Atenção primária e sistemas universais de saúde: compromisso indissociável e direito humano fundamental. Saúde em Debate [online]. 2018, v. 42, n. spe1 [Acessado 1 Dezembro 2021] , pp. 434-451. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/0103-11042018S130>. ISSN 2358-2898. https://doi.org/10.1590/0103-11042018S130.

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Melo, Eduardo Alves et al. Mudanças na Política Nacional de Atenção Básica: entre retrocessos e desafios. Saúde em Debate [online]. 2018, v. 42, n. spe1 [Acessado 3 Dezembro 2021] , pp. 38-51. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/0103-11042018S103>. ISSN 2358-2898. https://doi.org/10.1590/0103-11042018S103.

OPS – Organización Panamericana de la Salud. Salud Universal en el Siglo XXI: 40 años de Alma-Ata. Informe de la Comisión de Alto Nivel. Edición revisada. Washington, D.C.: OPS; 2019.

Paim J. Atenção primária à saúde: uma receita para todas as estações? Saúde Debate 2012; 36:343-7.

Rovere M. Atención primaria de la salud en debate. Saúde Debate 2012; 36:327-42. 14.

Testa M. Pensar em saúde. Porto Alegre: Editora Artes Médicas; 1992.

[1] Este documento orientou a participação de integrantes da delegação da Fiocruz e CNS na Conferência global sobre APS realizada em Astana, Cazaquistão, em outubro de 2018. Foi distribuído às delegações latino-americanas participantes na conferência e buscou incidir no conteúdo da Declaração de Astana. Esta disponível em: Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e Conselho Nacional de Saúde (CNS)Atenção primária e sistemas universais de saúde: compromisso indissociável e direito humano fundamental. Saúde em Debate [online]. 2018, v. 42, n. spe1 [Acessado 1 Dezembro 2021] , pp. 434-451. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/0103-11042018S130>. ISSN 2358-2898. https://doi.org/10.1590/0103-11042018S130.