Publicado no Mad in Brasil

Nesta entrevista, discutimos o lançamento da nova “Orientação sobre Serviços de Saúde Mental Comunitária”: Promoção de Abordagens Centradas na Pessoa e Baseadas em Direitos“. O documento se baseia nos princípios da recuperação e nas abordagens baseadas em direitos. Ele apresenta exemplos bem sucedidos de melhores práticas na prestação de serviços de saúde mental respeitando a dignidade, passando à coerção zero e eliminando a negligência e o abuso. Entre as melhores práticas apresentadas no documento estão o Diálogo Aberto como praticado em Tornio, Finlândia, Soteria Berne na Suíça, Afiya House no oeste de Massachusetts, Basal Exposure Therapy na Noruega e Hearing Voices Support Groups. [confira a matéria publicada no MIB escrita por Robert Whitaker.]

A Orientação se baseia no impulso criado pela voz crítica de Dainius Pūras, ex-Relator Especial da ONU sobre o Direito à Saúde https://www.madinamerica.com/2020/05/bringing-human-rights-mental-health-care-interview-dainius-puras/. Puras criticou o domínio do modelo biomédico no campo da Saúde Mental e destacou os danos associados a ignorar os determinantes sociais da saúde que afetam a saúde mental de uma pessoa, tais como violência, pobreza, falta de nutrição adequada, instabilidade habitacional, falta de cobertura de saúde universal, discriminação e outros.

Em nossa conversa, Michelle Funk descreveu o processo de engajamento das partes interessadas e pessoas com experiência vivida durante a elaboração e desenvolvimento do documento, os desafios de garantir representação geográfica, dadas as desigualdades globais e as esperanças para o futuro.

A transcrição abaixo foi editada para maior extensão e clareza. Ouça aqui o áudio da entrevista.

Eu queria começar falando um pouco sobre sua carreira. Como você decidiu trabalhar em saúde pública e saúde global?

Minha formação em toda a universidade foi em psicologia e saúde pública. Meu mestrado, de fato, foi uma especialização em Psicologia Clínica, e minha tese de doutorado foi sobre Estratégias de Prevenção de Riscos de Doenças Cardiovasculares. Portanto, um foco muito grande na saúde pública e na saúde global.

Depois, após meus estudos universitários, liderei um grande estudo de pesquisa da OMS sobre Intervenção Precoce para o Consumo Perigoso de Álcool, que foi realmente o que me colocou em contato com a Organização Mundial da Saúde. Na verdade, foi através deste estudo que fui convidada a me associar à OMS e também a expandir este trabalho para a saúde mental.

Como é um dia na vida de Michelle Funk?

Em meu trabalho, tenho a responsabilidade global de apoiar os países no desenvolvimento de suas políticas e leis sobre saúde mental, e isto requer várias etapas. Assim, analisar de perto o que está sendo feito hoje e o que está tendo bons resultados, assim como o que não está tendo bons resultados nos países.

Também envolve assegurar que a orientação esteja de acordo com as normas internacionais de direitos humanos. Significa consultar de perto uma gama completa de interessados, incluindo organizações ou pessoas com deficiência, indivíduos com experiência vivida, profissionais da saúde mental, organizações da sociedade civil, formuladores de políticas e muitos outros.

Então, a grande tarefa é realmente reunir todas essas informações em uma orientação facilmente compreensível e de fácil digestão, que seja realmente sensível aos diversos contextos socioeconômicos que os países enfrentam e, naturalmente, aos diferentes níveis de desenvolvimento dos sistemas de saúde dos países.

Quais são as coisas em que você está mais interessada, e quais são as coisas que você se orgulha de fazer ao longo da sua carreira?

Em minha posição, tenho visto quantas pessoas estão vivendo tantas situações ruins, difíceis e desmotivantes nos serviços de saúde mental. Ajudar a mudar esta situação tem sido muito importante para mim, e o fato de eu pensar que isto está acontecendo agora me deixa orgulhosa.

Basicamente, acho que tenho muito orgulho de contribuir para uma nova direção para a saúde mental, que é uma abordagem baseada em direitos que coloca as pessoas usando serviços, pessoas com condições de saúde mental e deficiências psicossociais, em primeiro lugar em toda a história da saúde mental. Aqui, o que é importante é que as preferências das pessoas precisam ser respeitadas – que suas opiniões contam e são primárias.

Quando as pessoas sabem que sua voz está sendo ouvida e sua voz conta dentro da Organização Mundial da Saúde, isso realmente fortalece as pessoas que muitas vezes não são ouvidas ou escutadas a respeito das questões que mais as afetam. Isso tem sido extremamente importante no trabalho que faço para que tudo isso aconteça.

Também estou orgulhosa de que, ao longo dos anos, através do trabalho que desenvolvemos, tenho sido capaz de trazer muitas partes interessadas à mesa para chegar atrás deste trabalho, muitas das quais antes estavam relutantes. Isto é realmente encorajador e traz muito otimismo sobre as mudanças que são possíveis e as mudanças já estão acontecendo.

Será que poderíamos passar ao novo documento de orientação que foi publicado em 10 de junho?

Antes de mais nada, deixe-me explicar um pouco sobre essa orientação da OMS. É a nova orientação da Organização Mundial da Saúde para os países sobre como criar serviços de saúde mental comunitária centrados na pessoa e baseados em direitos. Dentro desta Orientação, destacamos serviços de boas práticas de todo o mundo que se alinham com critérios-chave de direitos humanos, fundamentados na convenção sobre os direitos das pessoas com deficiência (CRPD), incluindo o respeito à capacidade legal, práticas não coercitivas, participação e inclusão comunitária.

Este Guia também fornece informações detalhadas sobre como cada um dos serviços implementa explicitamente estes critérios da CRPD na configuração e execução do serviço.  Gostaria de dizer que este Guia é o primeiro de seu tipo, portanto, será extremamente importante, e já faz muitos anos que ele está sendo feito também.

Em termos de processo, isso envolveu muitos meses de pesquisa intensiva e muitas rodadas de consultas profundas com todos os principais grupos de interessados e especialistas em países de todo o mundo.

Isso inclui pesquisas e consultas sobre todos os diferentes tipos de serviços que existem e estão sendo executados em diferentes países, bem como consultas para revisar e comentar as minutas e ajudar com as revisões das diferentes minutas no que temos hoje em termos de orientação técnica final.

É um documento fascinante, e parece ser algo inteiramente novo e único. Uma das peças muito interessantes deste novo documento de orientação é a conexão entre os direitos humanos e a recuperação [‘recovery’]. Essa conexão não é óbvia em muitos lugares, inclusive nos Estados Unidos. Você poderia nos dizer por que é importante combinar essas duas estruturas?

Sim, eu posso. Na verdade, é uma pergunta extremamente boa de se fazer, e não é tão óbvia para todos. É importante combinar as estruturas porque a abordagem dos direitos humanos e a abordagem da recuperação compartilham valores e princípios comuns.

Ambas as abordagens promovem direitos-chave como igualdade, não discriminação, capacidade legal, consentimento informado e inclusão comunitária. A principal diferença, porém, entre os direitos humanos e as abordagens baseadas na recuperação é que a abordagem dos direitos humanos impõe obrigações aos países para promover estes direitos.

Mais especificamente, o motivo fundamental para reunir essas estruturas, que é a chave, é que é importante mostrar seu alinhamento uns com os outros para assim trazer uma voz mais poderosa para defender e implementar mudanças.

A Estrutura de Recuperação tem seu próprio público que pode não entender a linguagem dos direitos humanos e, vice-versa, o público de direitos humanos pode não entender a linguagem da recuperação. Incorporar ambas as estruturas e mostrar como elas se alinham pode reunir esses grupos ou circunscrições importantes em bases comuns e para um propósito comum.

Penso que isto será bem recebido por ambas as comunidades e espero que crie uma oportunidade de trabalhar em conjunto. O Relator Especial sobre o direito à saúde, Dainius Pūras, também foi entrevistado por mim (veja esta entrevista aqui). Você pode falar sobre uma mudança de paradigma que ele propôs? Qual foi a importância disso para o desenvolvimento da Orientação?

Bem, a mudança de paradigma de um modelo biomédico para um modelo de direitos humanos é na verdade a base da nova Orientação do Serviço Comunitário de Saúde Mental da OMS, incluindo os serviços mostrados e as recomendações feitas.

Todos os serviços estão unidos por várias características, e estas incluem o direito à capacidade legal, em outras palavras, o direito de tomar decisões sobre todos os aspectos da vida de uma pessoa.

Em segundo lugar, a ausência de práticas coercitivas, tais como tratamento forçado, isolamento e restrição.

Em terceiro lugar, participação, o que significa que pessoas com experiência vivida estão executando serviços ou têm um papel fundamental na decisão de como os serviços são projetados e executados.

E em quarto lugar, a inclusão comunitária, que se refere ao apoio que as pessoas recebem para acessar serviços e benefícios de bem-estar social, moradia, emprego e oportunidades educacionais, acabará permitindo que as pessoas vivam e sejam incluídas na comunidade.

Este é o novo paradigma. Este novo modelo e paradigma de direitos humanos permeia tudo o que estamos promovendo nesta nova Orientação sobre serviços de saúde mental comunitária.

Há outra questão que eu acho relevante para este documento. Tem havido críticas em torno do domínio ocidental da arena global da saúde mental. Como o Guia lidou com isso?

Bem, buscamos boas práticas, serviços baseados em direitos de todo o mundo em todas as regiões. Também procuramos contribuições de todas as partes interessadas em no mundo inteiro, incluindo o Sul Global.

Mas tendo dito isso, com certeza, existe um fator limitador. Esse fator limitador estava em torno do fato de que precisávamos selecionar boas práticas que tivessem resultados de avaliação. Isto tendia a uma seleção tendenciosa na direção de países de alta renda onde há mais fundos para completar as avaliações.

Entretanto, ao mesmo tempo, realmente fizemos o melhor para compensar este viés para obter uma representação geográfica dos serviços e representação dos países de baixa, média e alta renda.

A questão da pesquisa, avaliação e financiamento é tão grande no Sul Global, e vinda do Brasil, eu tenho vivido a experiência com isso, devo dizer. É muito apreciado que a Orientação tenha encontrado formas de contornar isso e conseguido incluir vários exemplos de boas práticas no Sul Global. De certa forma, eu acho que a Orientação realmente parece estar à frente de seu tempo, especialmente considerando onde se encontra atualmente a psiquiatria convencional e o predomínio do modelo biomédico. Com isso em mente, o que foi mais desafiador no desenvolvimento deste documento?

O que era mais desafiador era encontrar boas práticas que realmente se alinhassem com os critérios de direitos humanos da CRPD. A etapa adicional em cima de tudo isso era encontrar aqueles tipos de serviços que também tinham uma avaliação.

Como você mencionou, a maioria dos serviços do ‘mainstream’ não atende a estes critérios, particularmente os critérios da CRPD, e há tão poucos serviços por aí que realmente estão avaliando o que estão fazendo.

Portanto, isso foi particularmente desafiador e realmente aponta para a necessidade de se investir em serviços baseados em direitos como os que descrevemos na Orientação da OMS, avaliá-los e comparar custos e resultados com os serviços convencionais, que é realmente o que fazemos no documento da Orientação.

Esperamos que a Orientação tenha impacto na forma como os serviços são financiados e na forma como a pesquisa é conduzida. Já estou vendo muitas maneiras pelas quais isto pode nos ajudar a seguir em frente. Pergunto-me, voltando a uma idéia mais geral de todo o seu trabalho, o que você acha mais gratificante no que você faz?

O que é mais gratificante para mim é colaborar com pessoas com experiência vivida, aprendendo com elas e integrando esse aprendizado ao meu trabalho. Ver, ouvir e ler tantas pessoas que realmente apreciam o trabalho que está sendo feito, isso também tem sido incrivelmente gratificante.

Tivemos muitas pessoas nos procurando, por exemplo, para agradecer à Organização Mundial da Saúde por este trabalho. Ouvimos as pessoas dizerem que o trabalho mudou completamente sua perspectiva e mudou suas práticas. Antes de receber o treinamento através da Iniciativa QualityRights, elas não sabiam os danos que haviam causado às pessoas, nem que poderiam fazer as coisas de maneira diferente.

Portanto, ouvir tantos comentários como esse todos os dias fez com que o trabalho e as lutas para completá-lo realmente valesse a pena e fosse gratificante, para saber que o que nos propusemos fazer está sendo alcançado, e estamos recebendo esse feedback para dizer que sim, está ocorrendo.

O que foi mais surpreendente, ou o que continua a surpreendê-lo em seu dia-a-dia?

Foi surpreendente ver quantas pessoas, grupos e organizações existem lá fora que querem que esta mudança aconteça.

Nos últimos dois anos mais ou menos, sinto que houve uma mudança – uma onda de pessoas de todas as áreas e disciplinas e movimentos, exigindo cada vez mais uma mudança significativa na saúde mental e exigindo o alinhamento total das políticas, leis e serviços com a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, e o fim da coerção que vemos na saúde mental.

Penso que este movimento está crescendo em confiança e ganhando impulso e resultando em um número crescente de países explorando seriamente como eles podem criar serviços e sistemas orientados para os direitos humanos melhores e mais responsivos.

Quando você está trabalhando em uma espécie de ambiente próprio com seus próprios grupos de interesse ao seu redor, você às vezes esquece que existe todo um outro mundo lá fora nos países, no terreno, na comunidade, que estão desesperados para que esta mudança aconteça. É bom ver isso.

Se as pessoas não sabiam o que é a OMS, agora certamente sabem. Tem estado na mídia diariamente, e a pandemia da COVID realmente trouxe a importância deste trabalho daqui para a frente. Também se tem falado sobre como a COVID-19 afeta a saúde mental das pessoas, e muita da conversa tem sido em torno da epidemia potencial de doenças mentais após a pandemia da COVID-19. Como podemos assegurar um foco nos direitos humanos e determinantes sociais neste tempo, especialmente com este tipo de atenção à saúde mental que a COVID tem trazido?

Quero dizer, pode ser interessante observar os tipos de problemas e as questões de saúde mental relacionadas à COVID para entender melhor como podemos abordar melhor a saúde mental neste contexto.

Obviamente, a COVID-19 tem levantado algumas questões importantes em torno da saúde mental e como ela pode ser afetada negativamente. Quero passar em revista algumas das questões-chave. Há medo, preocupação e estresse de infecção e morte, perda de membros da família e perda de renda e meios de subsistência, o que tem sido extremamente significativo no aumento da angústia, ansiedade e outras questões de saúde mental.

Também temos alguns impactos importantes sobre as pessoas que já tinham condições de saúde mental preexistentes. Às vezes, o estresse amplificou sua angústia e seu estado de saúde mental. Vimos como o estigma e a discriminação criam isolamento para as pessoas que têm condições e deficiências relacionadas à saúde mental. Isto é ampliado durante o isolamento pela COVID quando elas estão sendo afastadas das rotinas e atividades normais e tendo o efeito de se tornarem ainda mais isoladas e angustiadas.

Vimos também como o isolamento privou muitas pessoas de serviços essenciais e do apoio que elas recebiam antes da pandemia. Temos visto alguns impactos horríveis em ambientes institucionais, tais como hospitais psiquiátricos e casas de assistência social, onde as pessoas têm sido realmente desproporcionalmente afetadas pela COVID. Muitas pessoas morrendo.

Além disso, muitas pessoas, particularmente pessoas mais velhas,residentes nos lares para idosos, foram realmente separadas de suas famílias, de seus entes queridos, o que resultou em um enorme custo emocional.

É importante destacar todos esses aspectos, os aspectos de saúde mental da COVID-19 porque a pandemia realmente reforça o papel crítico dos determinantes sociais da saúde e a necessidade de uma abordagem baseada nos direitos humanos que se concentre nesses aspectos sociais em vez de conceituar as questões de saúde mental como uma doença.

Portanto, os serviços de saúde mental, suportes e intervenções precisam se envolver com estas importantes questões da vida para realmente abordar as questões de saúde mental. Os determinantes sociais da saúde e seu papel realmente vieram à tona durante a pandemia da COVID-19, mas eles sempre estiveram presentes. É justamente agora, que está mais na consciência e atenção das pessoas, que precisamos aproveitar essa oportunidade para garantir que essas sejam as questões críticas abordadas nos serviços de saúde mental e nos sistemas de saúde mental no futuro.

Acho que as questões já estavam lá, mas agora elas são tão óbvias que está se tornando muito difícil de ignorar. Com isso em mente, o fato de que estas coisas são tão óbvias agora, você está otimista sobre alguma mudança que vem e vai na direção certa?

Com certeza. Talvez você já tenha percebido isso a partir de minhas respostas anteriores. Sem dúvida, estou otimista quanto à mudança que está por vir. Acho que na verdade já começou. Acho que vai continuar. Muitos grupos agora estão exigindo uma mudança radical, uma verdadeira transformação da agenda da saúde mental.

O que vem a seguir para você após o documento de orientação?

 Sim, muita coisa está por vir. Ainda não terminamos nosso trabalho.

Já começamos a trabalhar em novas orientações em torno de leis e políticas relacionadas à saúde mental que obedecem aos padrões de direitos humanos – a CRPD ou a convenção que eu já mencionei. Tem havido muita demanda por isso por parte dos países, o que é realmente uma boa notícia.

Estamos realmente interessados em desenvolver esta orientação, finalizá-la e disponibilizá-la aos países para que possam desenvolver novas políticas e estruturas legais para complementar a orientação de serviços baseados em direitos que acabamos de lançar, bem como nosso trabalho anterior com os materiais de treinamento QualityRights para promover mudanças de atitude e práticas, em linha com a abordagem baseada nos direitos humanos. 

*Michelle Funk é a Chefe da Unidade de Política, Direito e Direitos Humanos do Departamento de Saúde Mental e Uso de Substâncias da Organização Mundial da Saúde. Ela criou e lidera a Iniciativa de Direitos de Qualidade da OMS que visa avaliar e melhorar os padrões de direitos humanos nos serviços existentes e fazer avançar a plena implementação da Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CRPD).